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27 3337-9129
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Dados Segurado
Nome Completo
Data Nascimento
CPF
RG
Data da Expedição
Sexo
-- Selecione --
Masculino
Feminino
Estado Civil
-- Selecione --
Casado (a)
Solteiro (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
CNH
Profissão
E-mail
Telefone
Celular
Endereço
Bairro
CEP
Cidade
UF
--
AC
AM
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BA
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MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RO
RS
RR
SC
SE
SP
TO
Relação do condutor principal com o Segurado (condutor principal utiliza o veículo 85% ou mais)
Próprio
Cônjuge
Filho
Outro
Dados Condutor
Nome Completo
Data Nascimento
CPF
Sexo
-- Selecione --
Masculino
Feminino
Estado Civil
-- Selecione --
Casado (a)
Solteiro (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
Profissão
Dados Veículo
Marca
Modelo
Tipo Combustível
-- Selecione --
Álcool
Gasolina
Flex
Diesel
Chassi
Renavam
Placa
Ano Fabricação
Ano Modelo
Cor
Veículo em nome de
Câmbio Autom.
Alarme
Veículo Zero
Veículo Alienado
Endereço de pernoite do veículo igual ao do segurado
Endereço
Bairro
Cidade
CEP
UF
--
AC
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
BT
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RO
RS
RR
SC
SE
SP
TO
Dados Adicionais
O veículo possui seguro atualmente
Qual Seguradora
Classe de bônus
Utilizou o seguro em sua última vigência
Possui Garagem Fechada
Na Residência
No Trabalho
Na Escola/Faculdade
Não possui garagem
Não trabalha ou não utiliza para ir para o trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Utilização do veículo
Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Profissional (uso para o trabalho)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Existem pessoas que residem com o segurado com idade entre 18 e 26 anos?
Idade
--
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Sexo
-- Selecione --
Masculino
Feminino
Grau de Parentesco
Comentários e observações relevantes ao seguro
Possui Apólice Anterior?
Clique aqui para enviá-la em anexo
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